治療と仕事の両立支援申し込み

下記フォームの項目をご入力いただき、「確認」ボタンをクリックして下さい。
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事業場名 *
業種 *
労働者数 *
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担当者部署名
担当者氏名 *
フリガナ *
担当者職種 *
(「その他」を選択された方は具体的に一番下の入力欄に記載してください)
電話番号 * (半角入力)
FAX番号 (半角入力)
E-Mail * (半角入力)
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希望支援内容

(ご希望の支援内容にチェックを入れてください)

■個別訪問支援
*担当者が事業場を訪問し、両立支援に関する制度の導入等についてアドバイスします。

■啓発セミナー
*ガイドライン等の普及・啓発を目的とした事業者等を対象とするセミナーです。

■個別調整支援(ご本人の同意が必要)
*事業場と労働者(患者)間の、仕事と治療の両立についてアドバイスします。
その他

※できるだけ詳しく
ご記載ください